Doğum Kadın ve Doğum Genel Bilgiler Forumundan Obstetrik Acil Durumlar Nelerdir,nasıl Müdahale Edilir ? Hakkında Kısa Bilgi
  1. 1

    Reklam

    Obstetrik Acil Durumlar Nelerdir,nasıl Müdahale Edilir ?

    Reklam




    Klinik;



    Doğum sırasında annenin beklenenden huzursuzdur, daha fazla ve geçmeyen suprapubik ağrısı vardır ve hafif vajinal kanaması vardır. Doğum takılması bulguları izlenebilir. Ultrasonografi ile alt segmentin çok inceldiği (<3.5 mm) gözlenebilir. Ağrı yırtılmadan önce başlar ve doğum ağrısından sürekli olması ile ayırt edilir. Rüptür sırasında ilave olarak ani şiddetli karın ağrısı olur. Ağrı rüptürden sonra azalır. Var olan düzenli uterin kasılmalar durur. Batın içi diafragma altında ani toplanan kanama nedeniyle oluşan frenik sinirin irritasyonundan kaynaklanan omuz ağrısı klinik tabloya eklenir. Kanama miktarına ve hızına bağlı olarak vital bulgularda bozulma görülür. İntraabdominal ve vajinal kanama, şok, mesane ve üreter yaralanması, pelvik ve abdominal enfeksiyon, paralitik ileus, DIC, ve Sheehan sendromu, ve maternal ve fetal ölüm ile sonuçlanabilir.

    Tedavi; Hemorajik şoka karşı önlem alınır. Acil laparatomi yapılıp fetüs ve ekleri doğurtulur. Rüptür yeri ya onarılır ya da ileri derece ve geniş bir saha ise histerektomi yapılır.



    Postpartum Kanama



    Vajinal doğumda >500 ml vajinal kanamaya postpartum kanama denir. Postpartum kanamanın objektif bir bulgusu, hastaneye kabul edilmesi ile postpartum dönem arasında, annenin hematokritinin >%10 düşmesidir. Doğumun üçüncü evresinde veya doğumun dördüncü evresinde olan vajinal kanamalara primer (erken) postpartum kanama denir. Puerperal dönemde olan vajinal kanamalara sekonder (geç) postpartum kanama denir. Sekonder postpartum kanamalar doğumdan sonraki ilk 1-2 haftada görülür.Postpartum kanama vajinal doğumların %3 ve sezaryenlerin %6’sında görülür. Sekonder postpartum kanama olguların %1-2’sinde görülür.



    Etyoloji



    Primer postpartum kanama;

    Uterus atonisi primer postpartum kanamaların %90’ını oluşturur. Plasenta retansiyonu ve DIC diğer nedenler arasında sayılabilir. Uterus, serviks, vajina, vulva, ve perine laserasyonları primer postpartum kanama olarak karşımıza çıkabilir.



    Sekonder postpartum kanama;

    Uterus içinde plasenta ve zar parçaları ve kan pıhtılarının bulunması, endomyometrit, subinvolüsyon, pıhtılaşma bozukluğu neden olabilir.



    Tanı;



    Abdominal muayenede uterus atonikse beklenenden büyük ve yumuşaktır. Atonide vajinal kanama doğumdan sonra başlarken obstetrik yaralanmaya bağlı kanamalar doğumdan hemen sonra başlar. Uterusun beklendiği kadar involüsyon yapmadığının görülmesi ve transvajinal ve transabdominal ultrasonografi ile uterus içerisinde beklenmeyen dokuların, kan ve kan pıhtılarının görülmesi olasıdır.



    Tedavi;



    Kaybedilen kan hipovolemi bulgularına neden olmuşsa yerine konur. Atonide uterin masaj oksitosin, misoprostol, ergometrin ve bimanuel masaj uygulanabilir. Sonuç alınamıyorsa uterin, ovaryan, hipogastrik arte ligasyonu ve son olarak histerektomi yapılır. Sekonder postparum kanamada uterus içinde bulunan materyallerin enfeksiyon varsa antibiyotik verildikten sonra yumuşak bir şekilde küretaj ile temizlenmesi ve antibiyotik kullanılması uygundur.



    Plasenta Retansiyonu



    Plasenta akreata;

    Kısmen veya tamamen plasenta uterusun myometriumuna yüzeyel olarak tutunmuştur. Olguların %80’ini oluşturur.



    Plasenta inkreata;

    Kısmen veya tamamen plasenta uterusun myometriumuna derin olarak tutunmuştur. Olguların %15’ini oluşturur.



    Plasenta perkreata;

    Kısmen veya tamamen plasenta uterusun myometriumuna tamamen tutunmuştur. Tutunma peritonu geçip mesane gibi komşu organlara bile olabilir.



    Klinik;



    Plasenta en azından kısmen ayrılmışsa vajinal kanama olabilir.Uterus gevşek bulunabilir.



    Tedavi;



    Plasenta insersiyon bozukluğu düşünülmeyen olgularda elle çıkartılabilir. Genel anestezi altında sağ el ile uterus içine girilir. Plasenta alt kenarından başlayarak parmak ile uterin duvardan ayrılır. Plasenta insersiyo bozukluğu düşünülüyorsa plasenta laparotomi ile sezaryen gibi uterus içine girilerek ayrılır ve kanama yerlerine dikişler konularak kanama durdurulur. Eğer plasentanın anormal tutunduğu yer geniş ise histerektomi yapılabilir. Ancak ailesini tamamlamamış annelerde histerektomi istenmez. Bu durumda kordon kısa kesilir ve plasenta uterus içinde bırakılır. Anneye antibiyotik ve metotreksat verilerek otoliz ile kendisinin ayrılması beklenir.



    Uterus İnversiyonu



    Uterus fundusunun ters dönerek vajinal yolla uterin kavite dışına çıkmasıdır. İnsidansı yaklaşık 20.000 doğumda birdir. Tedavisinde şoka karşı önlem alınır. Anestezi altında elle uterus fundusu yerine itilir. En kısa zamanda bu işlem yapılmalıdır.



    Amniyotik Sıvı Embolisi



    Sıklıkla doğum sırasında amniyotik sıvının anne dolaşımına geçmesinden sonra gelişen ani şok tablosudur. Gebeliklerin 1:8000-1:30000’inde görülen nadir bir obstetrik acildir. Maternal mortalite %80 kadardır. Çoğunlukla gerçek tanısının konulabilmesi için ölümden sonra otopsi yapılması gerekmektedir. Koruyucu herhangi bir önlem yoktur.



    Obstetrik Şok



    Şok dolaşım sisteminin dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılamakta ve atıklarını temizlemekte yetersiz kalmasıdır. Şokun çeşitli nedenleri olmakla birlikte hepsinin ortak temel bozukluğu doku düzeyinde oksijen ihtiyacının karşılanamamasıdır. Çeşitli hücreler şok durumunda oksijen eksikliğinden farklı boyutta etkilenir. Kanama durdurulmadan hasta stabilize edilmeye çalışılırsa kan kaybı devam ettiği için pıhtılaşma fonksiyonu da bozularak tedavi güçleşir. Bu nedenle önce kanamanın durdurulması veya azaltılması son derece önemlidir.





    Postpartum atoni medikal tedavisi




    Fundal masaj


    Bimanuel kompresyon(vajino-abdominal)


    En az iki adet G-16 veya G-18 angio-Cat ile damaryolu


    10 ünite İV 40 Ünite Serum içerisine (1000 cc LR) Oxitocin


    Eğer varsa Magnesium Sulfat ve Nifedipin tedavisine geçici bir süre için son verilir


    1-2 Amp Methergin İV(Ağır preeklamptik değilse)


    2 Tabl Cytotec rektal; 2 Tabl oral


    1 Amp Calcium Glukonat IV


    Kanama devam ettiği takdirde serviksin hemen lateralinden iki adet kuvvetli eğri Pean klemple uterin arterler tutulmaya çalışılır


    Kan temin edilerek cerrahi hemostaz için hasta ameliyathaneye alınır.


    Hasta açılana kadar yumrukla aortik kompresyon





    Akut Hemorajik Şoklu Hastaya Acil Yaklaşım Protokolu



    Nabız Tansiyon Bilinç

    Derin Trendelenburg, Battaniye

    Damaryolu

    Heriki Antekübital, Juguler, Dorsalis Pedis

    G-16 ve/veya G-18 Angio Cat

    Kan grubu, hemogram ve Cross için kan

    Liberal Laktatlı Ringer

    Acil Kan temini

    Süleymaniye Kan Merkezi (151)

    Hasta yakınları

    Personel

    Yatan Hasta

    Telefonla kan merkezleri ile irtibat: Çapa Kızılay : 5346973

    Haseki : 5294400

    Taksim : 2524300

    Florence : 2244950

    Koşuyolu : 0216 3266969

    Siyami Ersek : 0216 3499120-21



    Donör Bulunabilecek Kurumlar : TRT Acil :2320000-18

    Çevik Kuvvet: 5447066

    1.Ordu :2588385

    Hasta sahibi telefonla irtibatı takiben yönlendirilir.

    Uterustan gelen kanama var ise vajen yoluyla lateral fornikslerden uzun Pean veya Heaney klempler ile mümkün olduğunca derin biçimde uterin arterler tutulur.

    Foley sonda takılır

    Oksijen verilir

    Operasyon:

    Önşartlar:

    Stabil dolaşım parametreleri (Nabız ,TA, İdrar)

    1 Ünite hazır taze kan

    Ancak durdurulamayan ex utero veya internal kanama varsa dolaşım stabil olana kadar aort basısı uygulanabilir

    Kesi: Göbekaltı Median

    Acil Hemostaz: Uterin arter çıkan dallarına klemp

    Hipogastrik arter ligasyonu

    Derin servikal ligatür

    Ovarian arter ligatürü

    Aort basısı veya klempi(maksimum 45 dakika)

    Sıcak batın kompresi (Minimum 7 dakika)

    Mikulicz Tamponu(Minimum 24 saat)

    Definitif girişim: LYNCH-B sütürü

    Subtotal histerektomi

    Total Histerektomi



    Atoni için ek önlem: Methergin & Sympitan (IV)

    Calcium Amp 10 ml 1x1 İV

    Cytotec Tabl 1x2 Tabl Transrektal

    Atoni için medikal tedavi cerrahi hemostazdan önce uygulanır

    Batını kapatmadan: Alet, kompres ve gaz sayımı

    Bir veya iki adet kalın lastik dren

    Sfak kontinü prolen veya nylon veya tek tek ipek

    İdrar miktar ve renginin kontrolu



    Obstetrik kanamalarda adım adım kanama kontrolu



    Arteria Uterina Çıkan dallarının ligatürü:

    Uterus anteriora ve hafifçe laterale doğru kuvvetli traksiyona alınır

    Uterin insizyonun hemen altından uterus ile arka periton yaprağı arasında künt disseksiyon ile bir loj açılır.

    Ureter inspeksiyon, palpasyon veya gerektiğinde ureter tüneline kadar disseke edilerek lokalize edilir

    Palpe edilen uterin arter çıkan dalı Kerr incisionunun 1 cm altından medialden serviks/uterus dokusunu içine alacak tarzda No:1 normal catgut /vicryl ile sütüre edilir.



    Uterin arter çıkan dalının proksimal ligasyonu

    Uterusa kuvvetli anterior ve hafifçe lateral traksiyon uygulanır

    Periton infundibulopelvik ligamanın 1 cm lateralinden ligaman boyunca kesilerek parametrium iliak damarlara ulaşana kadar künt olarak disseke edilir ve üreter iliak arterleri çaprazladığı yerden, arteria uterinanın altından üreterik tünele girdiği yere kadar ortaya çıkarılır

    Üreter sol el işaret parmağı ile sütür trasesinin lateraline alınarak ureterin hemen üzerinden servıks dokusunu da ısıracak tarzda 1 adet No:1 atravmatik cat gut / vicryl ile sütür ligatür uygulanır

    Sütürün üreter, mesane ve rektumdan geçmediğinden emin olunur

    Açılan parametrial poşta gazbezi unutulmadığı kontrol edilir

    Foley sondanın en proksimalindeki idrarın temiz olup olmadığı gözden geçirilir. İdrarda kan görüldüğü takdirde mesane ve üreter yeniden gözden geçirilir



    Hipogastrik arter ligatürü:

    Uterus anteriora ve hafifçe laterale doğru aksını bozmadan çekilir

    Ligamentum infundibulopelvicum hafiçe gerilir ve 1 cm lateralinden periton açılır

    Art iliaca communis ve iliak ekstern ile hipogastrik arterin bifurkasyonu palpe edilir.

    Palpe edilen damar yapılarına ulaşıncaya kadar künt disseksiyon ile parametrium açılır

    Medial periton yaprağında üreter (gerekirse disseksiyonla) görülür

    Hipogastrik arterin perivasküler dokuları dikkatli bir biçimde hemen altındaki hipogastrik veni zedelemeden iliaka kommunisten ayrıldığı noktadan yaklaşık 3 cmlik bir mesafeye kadar temizlenir.

    Hipogastrik arterin İliaka kommunisten ayrıldığı noktanın yaklaşık 3 cm distalinden dissektörle hipogastrik arterin altında son derece dikkatli bir biçimde ve dissektör ucu daima damarın arka duvarına yapışık ve ancak anteriora doğru bası uygulayacak tarzda künt açıp kapama hareketleri yaptırılarak minik bir pencerecik açılır

    Arteria iliaca externalis ve üreter gözden geçirilerek dissektörün sadece hipogastrik arteri eleve ettiğinden emin olunur

    2-0 ipek dissektörün ucuyla tutularak hipogastrik damarın altından geçirilip ligatüre edilir.Arter kesilmez

    Bağlanan noktanın distalinde hipogastrik nabazanın kaybolup kaybolmadığı kontrol edilir

    Üreter ve iliak extern traseleri ve nabazan tekrar gözden geçirilir

    Açılan parametrial boşlukta gazbezi olup olmadığı son bir kez kontrol edilir.

    Batın kompresleri sayılarak kontrol edilir.









    Uterus Rüptürü



    Gebelik ve doğum sırasında spontan veya iatrojenik olarak uterus duvarının yırtılmasıdır.

    Uterus rüptürü çoğunlukla multiparlarda ve 1500-4000 doğumda bir görülür.

    Rüptür peritonu da içine alıyorsa tam, almıyorsa tam olmayan rüptür olarak tanımlanır.








    Op.Dr.Ahmet EREN

    Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı


    Paylaş
    Obstetrik Acil Durumlar Nelerdir,nasıl Müdahale Edilir ? Mumine Forum

  2. 2
    Reklam




    Obstetrik acil durumlar, doğum sırasında beklenmeyen vakalardır. Doğumun beklenenden farklı gelişmelerin görülmesidir. Daha az kanın gelmesi, ağrıların daha az olması gibi.



obstetrik nedir,  sympitan,  acil obstetrik nedir,  obstetrik aciller nelerdir,  obstetrik aciller,  kadın doğum acilleri,  primer hemoraji nedir